自己作成ケアプラン

　被保険者本人やご家族の方が居宅サービス計画（ケアプラン）を自己作成する場合、次の書類を提出してください。

サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）

• サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）(PDF形式, 50.65KB)別ウィンドウで開く
• サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）(DOCX形式, 21.93KB)

サービス利用票別表

• サービス利用票別表(PDF形式, 45.33KB)別ウィンドウで開く
• サービス利用票別表(DOCX形式, 24.42KB)
• サービス利用票別表（介護予防）(PDF形式, 43.77KB)別ウィンドウで開く
• サービス利用票別表（介護予防）(DOCX形式, 23.98KB)

サービス提供票

• サービス提供票(PDF形式, 50.21KB)別ウィンドウで開く
• サービス提供票(DOCX形式, 21.67KB)

サービス提供票別表

• サービス提供票別表(PDF形式, 45.78KB)別ウィンドウで開く
• サービス提供票別表(DOCX形式, 24.46KB)
• サービス提供票別表（介護予防）(PDF形式, 44.21KB)別ウィンドウで開く
• サービス提供票別表（介護予防）(DOCX形式, 24.02KB)

週間サービス計画表

• 週間サービス計画表(PDF形式, 18.53KB)別ウィンドウで開く
• 週間サービス計画表(XLS形式, 29.50KB)

サービス提供事業者等確認一覧

• サービス提供事業者等確認一覧(PDF形式, 33.39KB)別ウィンドウで開く
• サービス提供事業者等確認一覧(XLSX形式, 16.24KB)

問合せ及び提出先

　問合せ・提出先は各区役所高齢・障害課、各地区健康福祉ステーション介護給付担当となります。

問合せ先一覧

市役所・区役所などの連絡先一覧

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